AL SINDACO DEL COMUNE DI GALATONE

OGGETTO: Domanda di concessione e di contributo per il superamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati, ai sensi della legge 9 gennaio 1989, n. 13. 
	
	Il sottoscritto _____________________________________________________

Nato a _______________________ il _____________ abitante (1) in qualità di

•	Proprietario

•	Conduttore

•	Altro (2)

Nell’immobile di proprietà di _______________________________________________

Sito in ________________________ CAP____________ via/piazza __________________

n. civico _____ piano _____ int. ______ tel.________________, quale portatore di handicap 

CHIEDE

Il contributo (3) previsto dall’art. 9 della legge in oggetto, prevedendo una spesa di €. ______
Per la realizzazione della seguente opera (o più opere funzionalmente connesse) (4), da realizzarsi nell’immobile sopra indicato, al fine di rimuovere una o più barriere che creano difficoltà:

A   di accesso all’immobile o alla singola unità immobiliare:

•	Rampa di accesso
•	Servo scala
•	Piattaforma o elevatore
•	Ascensore       istallazione            adeguamento
•	Ampliamento porte di ingresso
•	Adeguamento percorsi orizzontali condominiali
•	Installazione dispositivi di segnalazione per favorire la mobilità dei non vedenti all’interno degli edifici
•	Installazione di meccanismi di apertura e chiusura porte
•	Acquisto bene mobile non elettrico idoneo al raggiungimento del medesimo fine, essendo l’opera non realizzabile per impedimenti materiali/giuridici
•	Altro (5)

B      di fruibilità e visibilità dell’alloggio:
•	Adeguamento spazi interni all’alloggio (bagno, cucina, camera ecc.)
•	Adeguamento percorsi orizzontali e verticali interni all’alloggio
•	Altro (5)

DICHIARA

Che avente diritto (6) al contributo, in quanto onerato dalle spese è:
il sottoscritto richiedente
__l__sig. _________________________________________________in qualità di:
•	Esercente la potestà o tutela nei confronti del portatore di handicap
•	Avente a carico il soggetto portatore di handicap;
•	Unico proprietario;
•	Amministratore del condominio
•	Responsabile del centro o istituto ex art. 2 Legge 27/2/89, n. 62
ALLEGA
Alla presente domanda:
1.	certificato medico in carta libera attestante l’handicap;
2.	dichiarazione sostitutiva di atto notorio;
3.	certificati USL (o fotocopia autenticata) attestante l’invalidità totale con difficoltà di deambulazione, ovvero si riserva di presentarlo entro il (7)
          ________________________________________________

__ l __ sottoscritt__ dichiara inoltre di essere informat::, ai sensi dell’art. 10 Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_____________________          ___________                           IL RICHIEDENTE
             (luogo)                                  (data)                                 
                                                                                         ___________________________
                                                                                                                       (da apporre in presenza di pubblico ufficiale)	 	

N.B.
•	qualora la dichiarazione dovesse essere presentata da incaricato o a mezzo posta, DEVE essere allegata la fotocopia di un documento di identità del dichiarante.
•	L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000).

•	La presente dichiarazione è resa nell’interesse del soggetto che si trova in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, dal coniuge o, in sua assenza, dal figlio o, in mancanza di questo, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell’identità del dichiarante. (barrare la casella se ricorre il caso)
•	La presente dichiarazione è resa in nome e per conto del soggetto incapace da chi ne ha la rappresentanza legale. (barrare la casella se ricorre il caso)

Se ricorre uno dei casi suddetti, ogni riferimento al “dichiarante”, è da intendersi come riferimento al soggetto impedito o incapace nell’interesse o per conto del quale è redatta la dichiarazione.

INDICARE I DATI ANAGRAFICI DELLA PERSONA CHE DICHIARA NELL’INTERESSE DEL SOGGETTO IMPEDITO O IN NOME E PER CONTO DEL SOGGETTO INCAPACE

Cognome________________________________________ Nome_____________________________________

Comune o stato estero di nascita _______________________ Prov. _______ data di nascita ______________

Comune di residenza ________________________________ Prov. _____________ CAP. ________________

Indirizzo e n° civico __________________________________ tel. (facoltativo) _________________________

NOTE

I)	Si deve indicare l’effettiva e stabile dimora del richiedente, che può anche non coincidere con la sua residenza anagrafica. 
2)	Barrare se si abita l’ immobile a titolo diverso  dalla proprietà o locazione ( ad esempio, convivenza, ospitalità comodato, ecc.).
3)	Il  contributo
—	per costi fino a €. 2.582,28 è concesso in misura pari alla spesa effettivamente sostenuta
—	per costi da €. 2.582, 28 a 12.911,52 è aumentato del 25% della spesa effettivamente sostenuta (es. per una spesa di €. 7.746,86 il contributo è pari a 2.582,28 più il 25% di €. 5.164,57, cioè è  di 3.873,43).
—	Per costi da €. 12.911,42 a €. 51.646,00 è aumentato di un ulteriore 5% (es.: per una spesa di €. 41.316,56 il contributo è pari a € 2.582,28 più il 25% di € 10.329,14 più il 5% di 28.405,13 cioè è di 5+5+2,75 ovvero ammonta a € 6.584,83).
4)	Si precisa che per opere funzionalmente connesse si intendono quelle rivolte alla  rimozione di barriere architettoniche che ostacolano la stessa funzione (ad esempio funzione di accesso all’immobile; funzione di visibilità dell’alloggio), come di seguito esemplificato. Pertanto, qualora si intenda realizzare più opere, se queste sono funzionalmente connesse, il richiedente deve formulare un’unica domanda essendo unico il contributo che, a sua volta verrà computato in base alla spesa complessiva.
Parimenti, qualora di un’opera o più opere funzionalmente connesse possono fruire più portatori di handicap, deve essere presentata una sola domanda da uno dei portatori di handicap, in quanto uno solo è il contributo concesso.
Se invece le opere riguardano l’abbattimento di barriere che ostacolano funzioni tra loro diverse (A. funzione di accesso es.: installazione ascensore; B funzioni di visitabilità es.: adeguamento servizi igienici) l’istante deve  presentare una domanda per ognuna di esse e può ottenere quindi più di un contributo. Si precisa inoltre che il contributo ai sensi della Legge n. 13/89 sono cumulabili con altri concessi a qualsiasi titolo per la realizzazione della stessa opera, fermo restando che l’importo complessivo dei contributi non può superare la spesa effettivamente sostenuta.
5)	Specificare l’ opera da realizzare.
6)	Il soggetto avente diritto al contributo può non coincidere con il portatore di handicap qualora questi non provveda alla realizzazione delle opere a proprie spese.
7)	Il termine per la presentazione  della domanda e della integrazione della documentazione è fissato per il 1° 
         marzo di ogni anno.