AL SIG. SINDACO DEL COMUNE 
GALATONE

OGGETTO. Servizio tempo libero – estate 2006-

___l____ sottoscritto_________________________________padre/madre, o chi ne fa le veci 

del___ bambin_______________________n. il _____________________residente in 

Via_____________________n.____tel.__________________cell._____________________

CHIEDE E AUTORIZZA

__l__ figli____a partecipare al  Progetto: “ Pronti?…….via! gestito dalla Cooperativa Sociale “ L’EQUIPE” presso la Scuola Media di via Cadorna, periodo 13 luglio-12 agosto dal lunedì al sabato dalle ore 8,00 alle ore 13,00
•	di usufruire del trasporto messo a disposizione del Comune presso i punti di raccolta previsti

- l’ammissione al Progetto  è condizionata al numero di domande, dando priorità ai ragazzi i cui genitori lavorano entrambi, a tal fine dichiara che la posizione lavorativa è la seguente: ___________________________________

-i bambini frequentanti sono assicurati dagli infortuni e da responsabilità civile verso terzi;

- il Comune di Galatone non può essere in alcun modo ritenuto responsabile di qualsiasi danno che possa accadere al___ propri___figli_______o che l____ stess_____possa provocare ad altre persone  o cose.

Allega il certificato medico attestante lo stato di buona salute del minore e ricevuta di     versamento di €____________________quale quota di iscrizione, su c.c.p. n. 13109731 intestato a Comune di Galatone – Servizio Tesoreria (causale: quota iscrizione servizio estivo ragazzi – Anno 2006)

Galatone ………………..

	Il Genitore ( o chi ne fa le veci)

                                                                                ………………………………………..