COMUNI DI: NARDO’ – COPERTINO – GALATONE – LEVERANO – PORTO CESAREO – SECLI

         

  

“AMBITO  TERRITORIALE  N° 3 NARDO’”

PROGETTO “ANZIANI IN MOVIMENTO”

OGGETTO: Domanda di partecipazione al Corso di Ginnastica dolce per la Terza 		      età.

				  
                                                     	          AL COMMISSARIO PREFETTIZIO								COMUNE DI GALATONE

_l_ sottoscritt _____________________________________________________

nat__ a ________________________________(    ) il _____________________

residente in __________________________ alla via_______________________

Cod. Fisc. __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Tel.____________

Nell’ambito delle prestazioni in favore della Terza Età, 

CHIEDE

  di partecipare  al Corso di Ginnastica Dolce – periodo Dicembre 2006/ Maggio 2007.

A tal fine dichiara :
o	Vive da solo/a
o	Si impegna al pagamento di € 20,00 per versamento quota associativa all’Associazione Sport e cultura, comprensiva di assicurazione;

Allega:
•	Certificazione medica attestante l’autosufficienza psicofisica ad effettuare la ginnastica dolce, nonché la totale assenza di turbe psichiche e comportamentali;
•	Copia documento di identità.

Lì,_______________					In Fede

						____________________________

	Il sottoscritto, autorizza l’uso dei  trattamenti dei propri dati personali, ai sensi  dell’art. 13 del D.Lgsl. n.196 del 30/06/03, esclusivamente ai fini della presente pratica.

Lì, _______________	
								In Fede

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