AMBITO TERRITORIALE DI NARDO’
(Comuni di Nardò, Copertino, Galatone, Leverano, Porto Cesareo, Seclì)
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE PER L’ASSEGNO DI CURA
A PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI

					All’Ufficio di Piano di Zona dell’Ambito
					Territoriale	di Nardò
						
					c/o Comune di _________________
					Via __________________________
						             __________________

Oggetto: Delibera G.R. n. 1633 del 30.10.2006 – Istituzione dell’assegno di cura per le 		       condizioni di disagio connesse ai carichi di cura familiari per situazioni di fragilità
                derivanti da non autosufficienza e disabilità. Richiesta di ammissione al contributo.

Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome)_______________________________________________ ,
nato/a a _______________________________________( _____ ) il ____ / ____ / _______ ,
residente a _______________________ ____ in via ___________________________________
n. civico _____ Codice Fiscale _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ n. telef. _____/ _______________, 
in qualità di parente o affine(1) (specificare) _____________________________ di (cognome e nome) ____________________________________________ nato/a a_____________________________ 
il ____ / ____ / _______ , residente a ___________________________________________ ( __ ),
in via __________________________________________________________ n. civico ________ ,
domiciliato/a a ______________________ ( __ ), in via __________________________ n. ____ ,
che si trova in una condizione di non autosufficienza grave

CHIEDE

che il proprio congiunto sia valutato, secondo i criteri indicati dalla Del. G.R. n. 1633 del 30.10.2006 e dall’Avviso Pubblico approvato dal Coordinamento Istituzionale dell’Ambito Territoriale di  Nardo’  in data  21/12/2006, per la eventuale assegnazione dell’assegno di cura a sostegno del lavoro di cura sostenuto per la permanenza a domicilio della persona non autosufficiente, in presenza di condizioni di povertà del nucleo familiare nel quale il congiunto vive abitualmente.
A tal fine DICHIARA sotto la propria responsabilità (ai sensi del D.P.R. n. 445/2000):
a) che il destinatario del beneficio richiesto ha l’età di _______________ (anni compiuti);

(1) I parenti entro il terzo grado sono i figli, i nipoti rispetto ai nonni, i fratelli, i pronipoti rispetto ai bisnonni, i nipoti rispetto agli zii. Gli affini entro il secondo grado sono il coniuge, i generi e le nuore, i figliastri, i cognati (i coniugi di fratelli non sono affini tra di loro).

b) che lo stesso risiede continuativamente da almeno un anno alla data del 30 ottobre 2006 nel
domicilio del nucleo familiare che si impegna ad assumersi il carico di cura;
ovvero
b1) che lo stesso vive solo, ma con un familiare, parente entro il terzo grado ed affine entro il
secondo grado, che si assume l’impegno di cura necessario rispetto alle condizioni di non autosufficienza;
c) che il destinatario del beneficio richiesto è gravemente non autosufficiente e bisognoso di
assistenza continuativa al fine della conduzione di una vita dignitosa e/o al fine di conciliare le
condizioni di non autosufficienza grave e le attività di studio, lavorative, sociali, ricreative;
d) che lo stesso è stato riconosciuto invalido al 100% con diritto alla Indennità di accompagnamento, secondo quanto attestato dalla documentazione allegata;
ovvero
d1) che lo stesso è affetto dalla seguente patologia invalidante________________________, così
come attestata dalla certificazione medica allegata, e  da decreto di invalidità con percentuale al _____%,  e di avere fatto richiesta di certificazione di invalidità ai sensi della L. n. 104/1992 in data _____/______/______;
e) che il valore ISEE del nucleo familiare convivente, certificato in data non antecedente a un
semestre dalla data di pubblicazione dell’Avviso in oggetto, è pari ad Euro_____________,00;
f) che i redditi ad ogni titolo percepiti dalla persona non autosufficiente nell’anno fiscale 2005,
sono stati pari ad Euro_____________,00;
g) che il nucleo familiare nel quale vive abitualmente il destinatario del beneficio richiesto è
composto da n._____ componenti complessivamente, di cui n._____ di età inferiore a 6 anni e di cui n.____ di età superiore a 64 anni;
h) che la condizione lavorativa delle persone adulte presenti nel nucleo familiare nel quale vive abitualmente la persona non autosufficiente è la seguente(2): _________________________________
__________________________________________________________________________________
 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ovvero
h1) che la condizione lavorativa del destinatario del beneficio richiesto è la seguente: ___________
_______________________________________;
i) che la condizione di non autosufficienza del destinatario del beneficio richiesto, in termini di
prestazioni assistenziali richieste a supporto, è di livello:
􀂉 livello elevato (gestione di disturbi comportamentali aggressivi e pericolosi, somministrazione   
                        assistita degli alimenti ovvero alimentazione artificiale, effettuazione delle attività 
                        di igiene personale quotidiana, mobilizzazione e prevenzione delle patologie da   
                        immobilizzazione, assistenza continuativa, sostituzione e integrazione nelle relazioni  
                        personali);
􀂉 livello alto (gestione di disturbi comportamentali e cognitivi, aiuto nell’alimentazione, aiuto nella  
                       mobilizzazione e deambulazione assistita con ausilii, aiuto nell’assolvimento delle  
                       attività di igiene personale, effettuazione delle operazioni periodiche di pulizia  
                       completa della persona, effettuazione dell’attività di vestizione, assistenza globale per  
                       incontinenza, sostegno nel mantenimento delle relazioni personali interne ed esterne  
                       al nucleo familiare);

(2) Indicare se è occupato a tempo pieno, a tempo parziale, disoccupato, casalinga, pensionato, altra   situazione   
     occupazionale.

􀂉 livello medio (attività per il mantenimento di idonee condizioni igienico sanitarie dell’ambiente di  
                        vita, aiuto nella vestizione, aiuto nelle operazioni periodiche di pulizia completa della     
                        persona, supervisione e sorveglianza della persona non autosufficiente, preparazione 
                        dei pasti e dell’assunzione degli alimenti, supervisione della deambulazione, aiuto
                        nella gestione della incontinenza e/o nell’uso di servizi igienici, aiuto ell’espletamento   
                        di attività significative per la socializzazione e per il mantenimento di attività di   
                        studio/lavoro, attività di riattivazione/stimolazione per il mantenimento delle residue   
                        capacità psico-fisiche).

l) di scegliere, ai fini dell’eventuale accreditamento del beneficio economico, una delle seguenti
modalità:
□ Accreditato sul c/c n. ________________ della Banca ________________________
Fil./Ag. di ___________________ intestato a _____________________________ (1)
Codici Bancari: ABI __________ CAB __________ CIN
(1) Nota Bene: qualora il contributo sia accrecitato su c/c intestato all’anziano, ogni eventuale somma residua erogata dopo l’eventuale decesso dell’intestatario andrà soggetta alle norme vigenti in materia di successori.
􀂉 Riscosso in contanti presso _________________________________________________
􀂉 A mezzo di assegno circolare intestato al sottoscritto, da recapitare al seguente indirizzo:
     c/o _____________________________________ Via ______________________________
     num. civico _____ Comune __________________ (Prov.___).

Il/La sottoscritto/a, in caso di ammissione al beneficio richiesto, di impegna a siglare un “contratto”
con il Servizio Sociale del Comune di_______________________, di residenza, nel quale saranno
definite le modalità dell’impegno di cura a carico della famiglia, soggetto a verifica periodica da
parte del Comune stesso.
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci,
così come stabilite dal DPR n. 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto sopra
affermato corrisponde a verità.

La sig.ra / il sig. ___________________________________________
􀂉 Autorizza il Servizio Servizio Sociale del Comune di ________________________ al
trattamento dei dati rilasciati esclusivamente per l’espletamento della procedura di
attivazione del contributo economico in parola, ai sensi del D. Legs. 196/2003 “Codice in
materia di protezione dei dati personali” e successive integrazioni.

(Data)_____________                                            (Firma)__________________________

                                                                                                
                                                                                            FIRMA
                                                                      ___________________________