AMBITO TERRITORIALE DI NARDO’

DOMANDA DI ATTRIBUZIONE DELLA PRIMA DOTE PER I NUOVI NATI A FAMIGLIE CON MINORI 0-36 MESI

                                                           All’Ufficio di Piano di Zona dell’Ambito
                                                                     Territoriale di Nardò
 
                                                                      c/o Comune di _________________
                                                                             Via _______________________
                                                                                                  ________________

 
Oggetto: Del. G.R. n. 1.801 del 28.11.2006 – Istituzione della “Prima dote per i nuovi
               nati” per le famiglie con figli fino a 36 mesi. Richiesta di ammissione al
               contributo.

Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome)_______________________________________________ ,
nato/a a _______________________________________( _____ ) il ____ / ____ / _______ ,
residente a _______________________ ( __ ) in via ___________________________________
n. civico ________ domiciliato/a a _____________________________ ( __ ), in via
________________________________ n. ____ , Codice Fiscale _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
n. telefono _____/ ___________________________, in qualità di padre/madre di (cognome e
nome) __________________________ ___________________________________ nato/a a
________________________________( ______ ) il ____ / ____ / _______ , residente a
____________________________________________________________________ ( __ ), in via
_____________________________________ _____________________ n. civico ________ ,
domiciliato/a a ______________________ ( __ ), in via __________________________ n. ____ ,
che ha l’età di n. _____ mesi

CHIEDE

che il proprio nucleo familiare sia valutato, secondo i criteri indicati dalla Del. G.R. n. 1.801 del
28.11.2006 e dall’Avviso Pubblico approvato dal Coordinamento Istituzionale dell’Ambito
Territoriale di Nardò con atto n.25 in data 21/12/2006, per la eventuale assegnazione della
 prima dote per i nuovi nati a sostegno del lavoro di cura per la crescita e la prima educazione
del minore, secondo le finalità di cui alla L.R.  n. 19/2006, art. 25 comma 2.

A tal fine DICHIARA sotto la propria responsabilità (ai sensi del D.P.R. n. 445/2000):
a) che il destinatario del beneficio richiesto ha l’età di _______________ (mesi compiuti);
b) che il nucleo familiare risiede da più di mesi sei nel Comune di ________________________;
e) che il valore ISEE del nucleo familiare convivente, certificato in data non antecedente a un
semestre dalla data di pubblicazione dell’Avviso in oggetto, è pari ad Euro_____________,00;
g) che il nucleo familiare è composto da n._____ componenti complessivamente, di cui
    n.______ di età inferiore a 3 anni e di cui n._____ con disabilità;
h) che la condizione lavorativa dei componenti adulti presenti nel nucleo familiare è la seguente:
    _______________________________________ 1
i) che l’obiettivo di cura e il livello assistenziale richiesto per il minore è il seguente:
       􀂉 iscrizione e frequenza di asilo nido o centro ludico per la prima infanzia pubblico o
          privato autorizzato
       􀂉 assistenza educativa a domicilio mediante una “figura di sostituzione”
       􀂉 sostegno alla cura del minore da parte di parenti o affini;
l) di scegliere, ai fini dell’eventuale accreditamento del beneficio economico, una delle seguenti
modalità:
􀂉 Accreditato sul c/c n. ________________ della Banca ________________________
     Fil./Ag. di ___________________ intestato a _____________________________ 
     Codici Bancari: ABI __________ CAB __________ CIN
􀂉 Riscosso in contanti presso _________________________________________________
􀂉 A mezzo di assegno circolare intestato al sottoscritto, da recapitare al seguente indirizzo:
    c/o _____________________________________ Via ______________________________
    num. civico _____ Comune __________________ (Prov.___).

Il/La sottoscritto/a, in caso di ammissione al beneficio richiesto, di impegna a siglare un “contratto”
con il Servizio Sociale del Comune di_______________________, di residenza, nel quale saranno
definite le modalità dell’impegno di cura a carico della famiglia nei confronti del minore, soggetto a
verifica periodica da parte del Comune stesso.

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci,
così come stabilite dal DPR n. 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto sopra
affermato corrisponde a verità.

La sig.ra / il sig. ___________________________________________
􀂉 Autorizza il Servizio Servizio Sociale del Comune di ________________________ al
trattamento dei dati rilasciati esclusivamente per l’espletamento della procedura di
attivazione del contributo economico in parola, ai sensi del D. Legs. 196/2003 “Codice in
materia di protezione dei dati personali” e successive
integrazioni.
(Data)_____________ (Firma)__________________________

                                                                   
                                                                                     FIRMA
                                                                    ___________________________

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 1 Indicare se è occupato a tempo pieno, a tempo parziale, disoccupato, casalinga, pensionato, altra
situazione occupazionale.