PRIMA DOTE
          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________
Nato/a a__________________(prov._____) il___________________________________________
Residente  in______________ (prov._____), Via/Piazza___________________________________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dalle sanzioni penali di cui all’art. 76 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA

⁫    Che nel proprio lavoro di cura per la crescita e l’educazione del/dei figlio/i:
________________________________ di mesi___________
________________________________ di mesi___________
________________________________ di mesi___________
è sostenuto/a da prestazioni domiciliare offerta dal proprio familiare: (1)_____________________________(2)______________________________________________
o dal____________________________________________________________________________
perchè impegnata in_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

⁫     Che le prestazioni di cui al punto i) della domanda  non sono/sono  (3)  coperte dal Servizio Sociale a  carattere domiciliare e/o economico e/o comunitario assicurato da Comune o ASL.

(1) nome e cognome
(2) rapporto di parentela
(3) cancellare la parte che non interessa.

………………..,lì…………………
								IL DICHIARANTE
							_______________________________

                                            *-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente  addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio compente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo fax.
                                            *-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
(Informativa ai sensi dell’art. 10  L. 675/996: i dati contenuti nella presente dichiarazione sono prescritti  dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per le quali sono richiesti e  saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo)